☆お客様の情報--------

会社名 (必須）

ご住所 (必須）

お名前 (必須）

電話番号 (必須）

FAX番号

メールアドレス (必須）

☆査定装置--------

装置名称(必須）

製造会社

型　　式

製造番号

製造年月(必須）

☆装置の状態--------

購入年月

使用期間(必須）

購入価格

前用途

外装（キズ）： 皆無 少々あり 年式相応 多数あり

外装（サビ）： 皆無 少々あり 年式相応 多数あり

機能・動作： 良好 普通 一部不具合 動作不能

装置の程度、状態

定期点検： なし 実施

最終点検年月：

付属品等： 取説 パーツリスト 仕様書 オプション

オプション内容

☆装置の引渡し--------

装置受渡し： 神戸倉庫持込 引取り希望

撤去要否： 必要なし 撤去済み 撤去作業必要

搬出要否： 必要なし 積込のみ 搬出作業必要

搬出経路： 1F 2F 3F以上

段　　差： あり なし

搬出距離：

売却希望価格：

☆装置画像（5枚）--------

装置画像1（必須）：

装置画像2（必須）：

装置画像3（必須）：

装置画像4（必須）：

装置画像5（必須）：

☆通信欄--------

上記内容でよろしければチェックを入れてください